青山湖区医疗保障局本月选取了10起定点医疗机构违法违规使用医保基金的典型案例，涉及串换诊疗项目、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围纳的医疗费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为。上述违法违规行为造成了医保基金损失，损害了广大参保群众的切身利益。定点医疗机构要严格遵守医保相关法律法规及规章制度。我局始终坚持依法依规通过日常监管、现场检查、智能监控和大数据分析等多种方式，严厉打击定点医疗机构欺诈骗保等违法违规行为，提高医保基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。
1.2023年5月，由南昌市医疗保障局组织开展“打击欺诈骗保专项治理交叉检查”行动，西湖区医疗保障局联合我局执法人员及第三方机构对南昌市青山湖区京东街道高兴社区卫生服务站监督检查工作全部完毕。发现该站存在串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为，涉及违规医保基金8169.00元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该站处理结果如下：1、追回该站违规医保基金并处以违规金额1.5倍罚款；2、约谈该站法人并责令限期改正。目前，损失的医保基金8169.00元已全部追回，行政罚款12253.50元已全部上缴。
2.2023年5月，由南昌市医疗保障局开展的打击欺诈骗保专项治理交叉检查行动中，西湖区医疗保障局联合我局执法人员及第三方机构对南昌市青山湖区上海路街道街道铁路五村社区卫生服务站监督检查工作全部完毕，发现该站存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为，涉及违规医保基金7120.00元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该站处理结果如下：1、追回该站违规医保基金并处以违规金额1.5倍罚款；2、约谈该站法人并责令限期改正。目前，损失的医保基金7120.00元已全部追回，行政罚款10680.00元已全部上缴。
3.2023年5月，由南昌市医疗保障局开展的打击欺诈骗保专项治理交叉检查行动中，西湖区医疗保障局联合我局执法人员及第三方机构对南昌市青山湖区罗家镇社区卫生服务中心监督检查工作全部完毕，发现该中心存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为，涉及违规医保基金1766.55元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该中心处理结果如下：1、追回该中心违规医保基金并处以违规金额1.5倍罚款；2、约谈该中心法人并责令限期改正。目前，损失的医保基金1766.55元已全部追回，行政罚款2649.83元已全部上缴。
4.2023年5月，由南昌市医疗保障局开展的打击欺诈骗保专项治理交叉检查行动中，西湖区医疗保障局联合我局执法人员及第三方机构对南昌千家方中医门诊部监督检查工作全部完毕，发现该门诊部存在串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为，涉及违规医保基金11082.93元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该门诊部处理结果如下：1、追回该门诊部违规医保基金并处以违规金额1.5倍罚款；2、约谈该门诊部法人并责令限期改正。目前，损失的医保基金11082.93元已全部追回，行政罚款16624.40元已全部上缴。
5.2023年5月，由南昌市医疗保障局开展的打击欺诈骗保专项治理交叉检查行动中，西湖区医疗保障局联合我局执法人员及第三方机构对南昌新时代妇产医院监督检查工作全部完毕，发现该院存在超标准收费和过度诊疗等违规行为，涉及违规医保基金17339.11元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该院处理结果如下：1、追回该院违规医保基金并处以违规金额1.5倍罚款；2、约谈该院法人并责令限期改正。目前，损失的医保基金17339.11元已全部追回，行政罚款26008.67元已全部上缴。
6.2023年6月，根据南昌市“双随机、一公开”年度工作计划，青山湖医疗保障局执法人员联合第三方机构对江西昌盛大药房有限公司南昌南钢店监督检查工作全部完毕。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该店处理结果如下：1、追回该店违规医保基金；2、约谈该店法人并责令限期改正；根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条，拒不改正的，将处以1万元以上5万元以下的罚款。目前，损失的医保基金426.71元已全部追回。
7.2023年6月，根据南昌市“双随机、一公开”年度工作计划，青山湖医疗保障局执法人员联合第三方机构对江西汇仁堂药品连锁股份有限公司洪都中大道店监督检查工作全部完毕。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该店处理结果如下：1、追回该店违规医保基金；2、约谈该店法人并责令限期改正；根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条，拒不改正的，将处以1万元以上5万元以下的罚款。目前，损失的医保基金7864.10元已全部追回。
8.2023年6月，根据南昌市“双随机、一公开”年度工作计划，青山湖医疗保障局执法人员联合第三方机构对南昌宏顺大药房有限公司监督检查工作全部完毕。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该店处理结果如下：1、追回该店违规医保基金；2、约谈该店法人并责令限期改正；根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条，拒不改正的，将处以1万元以上5万元以下的罚款。目前，损失的医保基金83.00元已全部追回。
9.2023年6月，根据南昌市“双随机、一公开”年度工作计划，青山湖医疗保障局执法人员联合第三方机构对江西益丰大药房连锁有限公司南昌北京东路店监督检查工作全部完毕。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该店处理结果如下：1、追回该店违规医保基金；2、约谈该店法人并责令限期改正；根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条，拒不改正的，将处以1万元以上5万元以下的罚款。目前，损失的医保基金5310.94元已全部追回。
10.2023年6月，根据南昌市“双随机、一公开”年度工作计划，青山湖医疗保障局执法人员联合第三方机构对江西昌盛大药房有限公司南昌香溢花城店监督检查工作全部完毕。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该店处理结果如下：1、追回该店违规医保基金；2、约谈该店法人并责令限期改正；根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条，拒不改正的，将处以1万元以上5万元以下的罚款。目前，损失的医保基金1486.70元已全部追回。
