青山湖区医疗保障局2023年第二季度曝光典型案件
（八例）
青山湖区医疗保障局本季度选取了8起定点医疗机构违法违规使用医保基金的典型案例，涉及串换诊疗项目、串换耗材、重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围纳的医疗费用纳入医疗保障基金结算违法违规行为。上述违法违规行为造成了医保基金损失，损害了广大参保群众的切身利益。定点医疗机构要严格遵守医保相关法律法规及规章制度。我局始终坚持依法依规通过日常监管、现场检查、智能监控和大数据分析等多种方式，严厉打击定点医疗机构欺诈骗保等违法违规行为，提高医保基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。
案例一：南昌市青山湖区湖坊街道沿河社区卫生服务站违规使用医疗保障基金案
2021年10月13日，省飞行检查组联合我局执法人员及第三方机构对南昌市青山湖区湖坊街道沿河社区卫生服务站进行专项检查，发现该站存在超标准收费、项目超限次收费、串换项目收费等行为，涉嫌违规使用医疗保障基金。我局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对该站作出如下处理：1、追回该站违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额1.5倍罚款；2、约谈该站负责人并责令限期整改，对该站整改情况不定期回访检查，确保整改落到实处。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴，共计66042.50元。
案例二：南昌市青山湖区塘山街道青湖社区卫生服务站违规使用医疗保障基金案
2021年10月14日，省飞行检查组联合我局执法人员及第三方机构对南昌市青山湖区塘山街道青湖社区卫生服务站进行专项检查，发现存在串换药品收费、违规使用限制性药品等行为，涉嫌违规使用医疗保障基金。我局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对该站作出如下处理：1、追回该站违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额1.5倍罚款；2、约谈该站负责人并责令限期整改，对该站整改情况不定期回访检查，确保整改落到实处。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴，共计48900.00元。
案例三：南昌赣医医院违规使用医疗保障基金案
2022年10月19日，红谷滩区医疗保障局联合我局执法人员及第三方机构对南昌赣医医院进行交叉检查，发现该院存在串换诊疗项目、串换医用耗材、超标准收费、重复收费的行为，涉嫌违规使用医疗保障基金。我局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对该院作出如下处理：1、追回该院违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额1.5倍罚款；2、约谈该院负责人并责令限期整改，对该院整改情况不定期回访检查，确保整改落到实处。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴，共计70146.00元。
案例四：南昌益民中西医结合医院有限公司违规使用医疗保障基金案
2022年10月19日，红谷滩区医疗保障局联合我局执法人员及第三方机构对南昌益民中西医结合医院有限公司进行交叉检查，发现该院存在重复收费的行为，涉嫌违规使用医疗保障基金。我局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对该院作出如下处理：1、追回该药店违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额1.5倍罚款；2、约谈该院负责人并责令限期整改，对该院整改情况不定期回访检查，确保整改落到实处。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴，共计75193.93元。
案例五：南昌市青山湖区湖坊街道华安社区卫生服务站违规使用医疗保障基金案
2022年10月19日，红谷滩区医疗保障局联合我局执法人员及第三方机构对南昌市青山湖区湖坊街道华安社区卫生服务站进行交叉检查，发现该站存在超标准收费、重复收费的行为，涉嫌违规使用医疗保障基金。我局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对该站作出如下处理：1、追回该站违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额1.5倍罚款；2、约谈该站负责人并责令限期整改，对该站整改情况不定期回访检查，确保整改落到实处。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴，共计74748.00元。
案例六：南昌美丽牙医口腔门诊部违规使用医疗保障基金案
2022年10月19日，省飞行检查组联合我局执法人员及第三方机构对南昌美丽牙医口腔门诊部进行专项检查，发现该门诊部存在重复收费的行为，涉嫌违规使用医疗保障基金。我局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对该门诊部作出如下处理：1、追回该门诊部违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额1.5倍罚款；2、约谈该门诊部负责人并责令限期整改，对该门诊部整改情况不定期回访检查，确保整改落到实处。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴，共计33970.00元。
案例七：南昌市青山湖区湖坊街道洪钢社区卫生服务站违规使用医疗保障基金案
2022年10月19日，省飞行检查组联合我局执法人员及第三方机构对南昌市青山湖区湖坊街道洪钢社区卫生服务站进行专项检查，发现该站存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，涉嫌违规使用医疗保障基金。我局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对该站作出如下处理：1、追回该站违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额1.5倍罚款；2、约谈该站负责人并责令限期整改，对该站整改情况不定期回访检查，确保整改落到实处。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴，共计10995.00元。
案例八：南昌市南钢药店有限公司违规使用医疗保障基金案
2022年10月20日，省飞行检查组联合我局执法人员及第三方机构对南昌市南钢药店有限公司进行专项检查，发现该店存在超标准收费行为，涉嫌违规使用医疗保障基金。我局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对该店作出如下处理：1、追回该店违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额1.5倍罚款；2、约谈该店负责人并责令限期整改，对该店整改情况不定期回访检查，确保整改落到实处。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴，共计12245.00元。
