2021年8月20日18时50分许，在青山湖区罗家镇胡坊村辖区内，南昌骅驰建材有限公司一名工人在清理水泥砖生产设备的搅拌机料斗内部沉积渣时，不幸卷入搅拌机料斗内，导致发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，受区政府委托，2021年8月23日成立了由区应急管理局为组长单位，区纪委监委、区总工会、区科工局、罗家镇、罗家派出所分别派员组成的事故调查组，同时，聘请了机械、电力、安全管理等行业专家组成专家组参与事故调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，现已查清事故发生的经过、原因、人员死亡及直接经济损失等情况，提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和事故防范及整改措施。
一、基本情况
（一）事故企业基本情况
事故企业南昌骅驰建材有限公司（以下简称骅驰建材）注册类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法人代表未庙华，注册资本贰佰万元，注册地址：南昌市青山湖区高新技术产业园区胡家村，主要经营范围：建材加工、销售；五金交电、塑料制品销售；建筑工程机械设备租赁等。该公司2020年1月注册登记，因受新冠疫情影响，注册登记后一直没有进行实际生产，直至2021年3月，才在青山湖区罗家镇胡坊村胡氏产业园租下原生产沙石的场地进行水泥砖生产，产品主要原辅材料为水泥、砂石、水等。该生产场地分为水泥砖成型生产区、水泥砖码垛晾晒场及人员办公和员工宿舍，占地面积约4千平米。该公司由4名合伙人经营（未庙华、万建国、李木根、李展鹏），每人各占25%股份。其中，未庙华、万建国和李木根既是合伙人又是生产一线人员，李展鹏只占股份不参与生产活动。平时，公司日常生产运行主要由未庙华负责。共有生产作业人员9人（含3名股东），水泥砖生产区5人，搬运、晾晒、码垛成品砖4人。
（二）事故设备基本情况
水泥砖生产设备由铲车、进料仓、输送皮带、搅拌机、成品成型机及码垛机组成一条生产线。该套设备是骅驰建材在2021年2月底，从福建省福州市以21.8万元购买的二手设备。事故设备为一台JS750 型双轴搅拌机(长3.11米、宽 2.62米、高2.58米)，搅拌机料斗内径长1.7米、宽1.5米、深1米,内设2根7片叶片搅拌滚轴，转速为 26r/min。搅拌机设有料斗作业平台，作业层平台未设栏杆，在料斗东侧的平台上有一长70厘米、宽30厘米、高 23厘米左右的条形石块，作为方便进入料斗清理的踏板。为方便日常操作，在搅拌机料斗的北侧外壁设置有一个移动式电源控制盒（从购进该设备起未改变位置），上设三个按钮（搅拌机启停按钮、料门按钮和上水按钮），其中搅拌机启停按钮按一次为启动，再按一次为停止。
图1事发JS750 型双轴搅拌机
（三）事故设备使用保养情况
骅驰建材JS750 型双轴搅拌机每日完成作业后，均要对搅拌机进行清理，防止搅拌机缸体内部及叶片上残渣沉积， 影响第二天的生产。按照搅拌设备使用操作手册，搅拌设备每天停止生产后，应使用高压水对搅拌仓进行冲洗，以防结块。但骅驰建材未按照搅拌设备使用操作手册要求设置高压水设备进行冲洗作业，而是采取干式方法，由人工利用钢钎及不同型号的铁铲等工具，对搅拌机料斗沉积渣进行清理。
图2.死者清理搅拌机料斗工具
（四）死者日常作业情况
吁先荣，男，60 岁，南昌县莲塘镇人，于2021年4月18日经朋友介绍到骅驰建材有限公司上班，岗位为叉车司机，负责将晾晒好的砖码垛和装车。2021年7月，因原清理搅拌机作业的员工离职，公司负责人未庙华另以每月1500元工资聘请吁先荣兼职清理搅拌机。7月19日，吁先荣正式接手搅拌机清理作业，未庙华向其交待了清理要求和安全注意事项。自此，每日公司下班后，吁先荣独自进行搅拌机清理作业，每次作业吁先荣都会进入搅拌机料斗内对料斗内壁、底部、搅拌轴及叶片上沉积渣进行清理，此间，还会多次启停搅拌机调整搅拌方位，以便将搅拌缸体内部各角落清理干净，整个清理作业需耗时1小时左右。
图3.死者位置及扯入搅拌料斗内衣物
二、事发经过及事故救援情况
（一）事发经过
2021年8月20日17时许，骅驰建材公司结束当天生产任务，员工陆续下班。18时许，吁先荣按惯例开始独自清理搅拌机料斗沉积渣，未庙华在生产区清理成品成型机。18时30分，未庙华在清理完成品成型机后准备下班，临走时他告诉正在清理搅拌机的吁先荣走之前记得关掉生产区电源，此时搅拌机是停机状态。18时40分左右，未庙华在码垛场突然听到生产区搅拌机运转的声音，感觉异常，就跑到搅拌机位置查看情况，没有看到吁先荣，立即爬上搅拌机作业平台查看正在运转的搅拌机，发现吁先荣在料斗内横抱着一根搅拌轴，衣服挂在叶片上。未庙华立即关停搅拌机，电话通知万建国、李木根等合伙人，并拨打110、120电话和向胡坊村委会报告事发。19时10分左右，110和120陆续到达现场，未庙华等人按照医生的吩咐将吁先荣从料斗内抬出，医生检查发现吁先荣身上多处被搅拌轴叶片挤压，右手臂粉碎性损伤、脚踝关节骨折且后脑勺损伤，无生命体征，当场宣布其死亡。
经事故调查组多次现场勘验和综合调查分析，吁先荣在料斗内基本完成沉积渣清理后爬出料斗，启动搅拌机按钮，手持一把长约30厘米的红色塑料铲，站在料斗作业平台东侧检查搅拌轴及叶片是否清理干净，当搅拌轴翻转过程中发现还有沉积渣时，在未关停搅拌机的情况下，试图用塑料铲清除残渣，不幸被搅拌叶片挂住衣服卷入搅拌机料斗内，造成事发。
（二）事故救援情况
1、事故发生后，骅驰建材公司负责人未庙华，合伙人万建国、李木根等相关人员及时赶到现场展开救援，积极配合罗家派出所调查和做好处理善后工作。
2、区应急管理局、罗家镇政府、罗家派出所接到事故报告后分别于第一时间赶到事发现场，迅速查封事故设备，下达现场处置措施决定书，责令立即停工停产，并封控现场、组织勘查，积极指导事故企业做好善后处理事宜和家属安抚工作，同时向区政府和南昌市应急管理局报告事发情况。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况
（一）伤亡人员基本情况
吁先荣，男，60岁，身份证号：36012119xxxx180031. 家住江西省南昌市南莲路602号86栋104户。
（二）经济损失情况
事故造成直接经济损失人民币约100万元(主要包括死者丧葬费，家属抚恤赔偿等费用)。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
1、骅驰建材公司未按搅拌设备操作手册要求设置高压水冲洗系统，造成违规采用干式方法进行人工铲除搅拌机料斗沉积渣清理作业。
2、吁先荣安全意识淡薄，违规在搅拌机运转的情况下，用塑料铲清除沉积渣，不幸被搅拌叶片挂住衣服卷入搅拌料斗内，造成机械致伤而死。
（二）间接原因
1、骅驰建材公司未制定安全管理制度和生产设备操作规程，安全风险辨识和隐患排查治理未开展，安全教育培训不落实，员工不具备岗位安全技能和安全知识，安全意识淡薄，凭经验组织生产作业。
2、作业现场管理混乱，安全警示标识缺失，人工清理搅拌设备作业未安排现场监管人员，员工违规作业行为未得到纠正和制止。
五、事故性质
经调查认定，该事故是一起因现场安全管理缺失，员工违规作业导致的一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理意见
1、南昌骅驰建材有限公司，安全生产主体责任不落实，安全管理制度和操作规程未制定，生产安全隐患排查治理不到位，现场安全管理缺失，未有效开展员工安全教育培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十条、第四十一条之规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则》（试行）第十四条第一款第（二）项之规定，建议由青山湖区应急管理局对南昌骅驰建材有限公司给予人民币贰拾万元罚款的行政处罚，并责令其停产整顿。
2、未庙华，骅驰建材公司法人代表、实际负责人，未建立健全公司安全生产规章制度和操作规程，未认真组织实施员工安全生产教育和培训，未落实安全生产检查，及时消除安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）项之规定，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议由青山湖区应急管理局对其处以2020年收入30%罚款的行政处罚。
3、吁先荣，安全意识淡薄，冒险蛮干，违规在搅拌机运转状态下实施清理作业，对事故发生负直接责任，鉴于其已死亡，对其责任不予追究。
七、事故防范及整改措施
1、南昌骅驰建材有限公司要认真汲取事故教训，举一反三，落实各项整改措施。
（1）强化安全生产主体责任。要高度重视安全生产工作，切实落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度和各项操作规程。
（2）扎实开展生产安全事故隐患排查。严格落实日常安全检查登记，加强事故隐患排查治理，建立隐患排查台账，落实风险辨识管控，设置安全警示标志，及时发现并消除事故隐患。
（3）加强现场作业安全监管。规范现场作业管理，特别是针对有限空间等危险作业现场，要严格落实作业操作规程，安排专门人员进行现场安全管理。
2、罗家镇政府要强化安全生产属地监管责任，加强对辖区内生产经营单位的监督管理，督促生产企业依法依规进行生产经营活动，严格落实安全生产制度，扎实开展隐患排查治理，落实各项安全防范措施，有效遏制事故发生。
南昌骅驰建材有限公司
“8·20”机械伤害一般事故调查组
2021年10月10日
